Home
Onze praktijken
Praktijk Diepenveen
Praktijk Elburg
Praktijk Wezep
Praktijk Zwolle
Onze therapeuten
Niels Klavers
Manuela Werz
Job Klavers
De behandelmethodes
Acupunctuur
Chinese kruiden
Cuppen
Tuina
TCM
Visie TCM
Diagnostiek
Indicaties
Vergoedingen
FAQ
Nieuws
Contact
Home
Onze praktijken
Praktijk Diepenveen
Praktijk Elburg
Praktijk Wezep
Praktijk Zwolle
Onze therapeuten
Niels Klavers
Manuela Werz
Job Klavers
De behandelmethodes
Acupunctuur
Chinese kruiden
Cuppen
Tuina
TCM
Visie TCM
Diagnostiek
Indicaties
Vergoedingen
FAQ
Nieuws
Contact
Afspraak maken
Home
Afspraak maken
Aanhef
Dhr.
Mvr.
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
*
Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ
Adres
*
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
Telefoon
*
E-mailadres
*
Naam huisarts:
Voorkeur Praktijk:
*
- Maar hier uw keuze -
Diepenveen
Elburg
Wezep
Zwolle
Voorkeur Therapeut:
*
- Maar hier uw keuze -
Niels Klavers
Job Klavers
Manuela Werz
Voorkeur Dagdeel:
- Maar hier uw keuze -
Ochtend
Middag
Omschrijving klacht
Contact wijze:
- Maak hier uw keuze -
E-mail
Telefoon
Hoe heeft u ons gevonden:
- Maak hier uw keuze -
Huisarts
Fysiotherapeut
Via een bekende
Advertentie
Internet
Anders
Uw vraag/opmerking
Privacyverklaring
*
Ja, ik geef Acupunctuur Oost toestemming om mijn gegevens (zoals beschreven in de privacy-verklaring) op te slaan
Let op!
Indien u medische gegevens verstuurt via dit formulier of via e-mail dan kan de vertrouwelijkheid daarvan niet volledig worden gegarandeerd. Met een medische vraag kunt u ook telefonisch contact opnemen. Onze privacyverklaring is
hier
te vinden:
