Naam*

Adresgegevens*

Geboortedatum*

Naam huisarts en uw voorkeuren*

Omschrijving klacht*

Uw vraag/opmerking

JA, IK GEEF ACUPUNCTUUR OOST TOESTEMMING OM MIJN GEGEVENS (ZOALS BESCHREVEN IN DE PRIVACY-VERKLARING) OP TE SLAAN


Let op!
Indien u medische gegevens verstuurt via dit formulier of via e-mail dan kan de vertrouwelijkheid daarvan niet volledig worden gegarandeerd. Met een medische vraag kunt u ook telefonisch contact opnemen. Onze privacyverklaring is hier te vinden.